Bajo la ley de California, alguien que causa un accidente o lesión de manera injusta es responsable de los gastos médicos de la parte lesionada. Estos gastos pueden ser pagados directamente por la persona o empresa responsable, o por la aseguradora del responsable.
Desafortunadamente, las partes responsables no siempre pagan de inmediato.
A veces, retrasan el pago para hacer más atractivo un acuerdo extrajudicial por una cantidad menor. O obligan a la parte lesionada a presentar una demanda.
Para obtener el pago de las “facturas médicas” después de un accidente o lesión en California, la persona lesionada a menudo tendrá que recurrir a:
- Seguro de salud privado;
- Seguro de salud gubernamental como Medicare, Medi-Cal o el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP)
- Seguro de auto “Med Pay” de California;
- Compensación laboral de California, o
- Un proveedor de atención médica dispuesto a trabajar en base a un “gravamen médico” en California.
Para ayudarlo a comprender mejor cómo obtener el pago de sus facturas médicas después de un accidente o lesión en California, nuestros abogados de lesiones personales de California discuten lo siguiente, a continuación:
- 1. ¿Quién paga?
- 2. No tengo seguro
- 3. Gravámenes médicos
- 4. Descuentos de seguros
- 5. Más de una póliza
- 6. Subrogación
- 7. Med Pay
- 8. Registros y facturas
- 9. Lesiones preexistentes
- 10. Acuerdos insuficientes
- Lectura adicional
1. ¿Quién paga?
Cuando otra parte ha incumplido un deber de cuidado en California, esa parte es legalmente responsable de las facturas médicas y otros daños del lesionado. Sin embargo, las partes responsables rara vez admiten la responsabilidad o pagan las facturas de inmediato.
Las personas tienen varias opciones para obtener el pago de sus facturas médicas mientras esperan que un caso vaya a juicio o se resuelva.
Las opciones incluyen seguro de salud privado, como el obtenido a través de un empleador o Covered California, o seguro gubernamental como Medicare o Medi-Cal.
También puede haber un seguro personal opcional, como una póliza de propietario o inquilino de California o un seguro de Med-Pay de California para vehículos.
Consulte nuestro artículo sobre cómo se pagan las facturas médicas después de un accidente.
Las partes responsables son legalmente responsables de pagar los daños.
2. No tengo seguro
La ley de California requiere que los hospitales negocien descuentos y un plan de pago razonable con los pacientes:
- Que no tienen seguro, o
- Cuyo ingreso familiar no excede el 350% del nivel federal de pobreza.1
Otros proveedores pueden estar dispuestos a trabajar con un “gravamen médico” en California. Si un médico u otro proveedor de atención médica trabaja en base a un gravamen, el proveedor retrasará el pago hasta que resuelva su caso.
Nuestros abogados de lesiones en California pueden referirlo a una red de médicos, quiroprácticos y terapeutas que están dispuestos a trabajar con un gravamen. También podemos ayudarlo a negociar con médicos, terapeutas y hospitales para reducir sus facturas o encontrar un plan de pago más manejable.
3. Gravámenes médicos
Generalmente es preferible utilizar el seguro de salud en lugar de obtener un proveedor médico en base a un gravamen después de un accidente en California. Los proveedores médicos que brindan servicios en base a un gravamen se reembolsan con los fondos de cualquier demanda o acuerdo extrajudicial.
Sin embargo, el paciente es en última instancia responsable de las facturas que exceden el monto de cualquier recuperación eventual. Además, los proveedores generalmente facturarán a su tarifa completa cuando trabajan con un gravamen.
Si utiliza su seguro, sin embargo, el proveedor no puede cobrarle legalmente más que la tarifa contratada. Esto suele ser mucho más favorable, especialmente si utiliza un proveedor dentro de la red.
Otras ventajas de los seguros privados incluyen:
- Para los años de planificación que comienzan en 2014 y después, la Ley de Cuidado de Salud Asequible prohíbe un máximo de por vida o un límite anual en los pagos; y2
- Las personas lesionadas generalmente también tendrán más proveedores para elegir si utilizan su seguro.
Por todas estas razones, generalmente recomendamos utilizar el seguro en lugar de pagar a un médico con un gravamen a menos que:
- No tenga seguro de salud (ya sea privado o a través del gobierno);
- Desea un proveedor o servicios que no estén cubiertos por dicho seguro (por ejemplo, si su seguro no cubre la quiropráctica); o
- No puede pagar su deducible y/o copagos.
4. Descuentos de seguro
El abogado y los aseguradores de la otra parte no “castigarán” a alguien por la tarifa con descuento de su aseguradora de salud. Las ofertas de liquidación se basan en el valor total de las facturas de un médico, independientemente de cuánto pague un paciente o su seguro.
5. Más de una póliza
Si tiene una buena cobertura de seguro, es posible que tenga más de una póliza que pueda cubrir sus gastos médicos después de una lesión o accidente en California. Puede haber algunas situaciones en las que desee presentar primero a un tipo de seguro en lugar de otro.
Por ejemplo, si desea tanto a un ortopedista como a un quiropráctico y su seguro de salud no cubre la quiropráctica. En tal caso, es posible que desee que las facturas ortopédicas se envíen a su aseguradora de salud mientras guarda el Med Pay (discutido a continuación) para la quiropráctica.3
Un abogado experimentado en lesiones en California puede ayudarlo a determinar si tiene sentido elegir y elegir. En general, sin embargo, generalmente querrá presentar sus facturas a TODAS las compañías de seguros que puedan reembolsarle.
6. Subrogación
Los aseguradores de salud privados y gubernamentales generalmente tienen lo que se conoce como un “derecho de subrogación”. Esto significa que tienen el derecho de ser reembolsados con los ingresos de cualquier demanda o acuerdo extrajudicial.4
Este derecho se aplica solo si realmente recibe dinero de la parte culpable. En algunos casos, su aseguradora puede tener el derecho de “ponerse en sus zapatos” y demandar en su nombre.
Aunque esto puede parecer conveniente, los objetivos de su aseguradora probablemente son diferentes a los suyos. Es posible que aún desee contratar a su propio abogado para proteger sus intereses, no solo los de su aseguradora.
Se recomienda llevar Med Pay si es posible.
7. Med Pay
Algunas personas tienen un seguro de auto opcional conocido como cobertura de pagos médicos, o “Med Pay” en California. Para obtener Med Pay, debes elegirlo y pagar una prima separada por él.
Con Med Pay, tu aseguradora de auto está obligada a cubrir tus gastos médicos independientemente de la culpa, hasta el límite que hayas seleccionado, generalmente $1,000, $2,000, $5,000 o $10,000 por persona.
Med Pay puede ser deseable por varias razones, incluyendo:
- No hay deducible en pagos médicos;
- La aseguradora debe pagar incluso si tú fuiste el culpable;
- Cubre a profesionales (como quiroprácticos y acupuntores) que pueden no estar cubiertos por tu seguro de salud;
- Cubre a pasajeros en tu vehículo;
- Se aplica incluso cuando eres un peatón o pasajero en el vehículo de otra persona y
- Los pagos no pueden ser utilizados para reembolsar a tu aseguradora de salud.5
La respuesta corta es que si tienes Med Pay, generalmente deberías usarlo y dejar que tu aseguradora de auto y tu aseguradora de salud determinen quién paga qué.
8. Registros y facturas
La aseguradora de la otra parte necesitará copias de tus facturas. Tu médico o proveedor principal también deberá proporcionar un diagnóstico, así como una copia de los resultados de pruebas como radiografías o resonancias magnéticas.
Tu médico o terapeuta debe mantener notas que relacionen el tratamiento que recibes con el accidente o lesión. Además, la otra aseguradora probablemente solicitará registros médicos relevantes de al menos los últimos cinco años.
Por ejemplo, si estás reclamando una lesión en el cuello en California, deberías proporcionar al menos cinco años de registros de médicos de atención primaria, quiroprácticos, ortopedistas y cualquier otro proveedor que te haya tratado por lesiones similares.
No necesitas proporcionar registros no relacionados (como los de cirujanos colorrectales o ginecólogos) a menos que tus lesiones afecten esas áreas.
También no es necesario proporcionar registros de abuso de sustancias, asesoramiento psicológico y servicios similares a menos que esté reclamando daños por:
- ansiedad,
- insomnio,
- angustia emocional,
- dolor y sufrimiento o
- daño no físico similar.
Otra información que ayudará a acelerar el pago de las facturas médicas incluye (pero no se limita a):
- Nombres e información de contacto de todas las partes y testigos del accidente;
- Informe(s) de su compañía de seguros y cualquier informe policial del accidente;
- Fotos de sus lesiones (si son visibles); y
- Fotos y/o videos de la escena del accidente, vehículos, productos defectuosos, etc. y
- Cualquier otra cosa que pueda ser útil, incluyendo declaraciones de testigos, compañeros de trabajo, amigos o familiares que hablen sobre cómo el accidente lo ha afectado a usted.
Puede recuperar daños si un accidente agravó una lesión preexistente.
9. Lesiones preexistentes
Las lesiones preexistentes dificultan (aunque no imposible) recuperar daños después de un accidente.
Si su lesión preexistente empeoró debido al accidente, aún tiene derecho a recuperarse.6
Ejemplo: Dan es un técnico médico de emergencias (EMT). Hace dos años, se lastimó la espalda moviendo a un paciente pesado en una camilla. Todavía tiene que ir al quiropráctico de vez en cuando cuando su espalda realmente comienza a dolerle.
Como Dan está regresando a casa de una película una noche, es golpeado por detrás por un conductor ebrio. Su espalda vuelve a lastimarse y tiene que faltar seis semanas al trabajo. Aunque Dan ya tenía una mala espalda, debido a que el accidente la empeoró, el otro conductor (o su seguro) es responsable de las facturas médicas de Dan, así como de sus salarios perdidos por faltar al trabajo.
10. Acuerdos insuficientes
La aseguradora de la otra parte puede ofrecer un acuerdo que no sea lo suficientemente grande para pagar sus facturas. Puede ser tentador aceptar la oferta con la idea de que algo es mejor que nada.
Un abogado experimentado en lesiones personales de California puede ayudarlo a evaluar la fuerza de su caso y evaluar su posición de negociación. Un buen abogado a menudo puede negociar un acuerdo más grande y/o convencer a sus proveedores médicos de que reduzcan sus facturas.
Lo que es realmente importante no es la cantidad total de su acuerdo, sino cuánto termina en su bolsillo. Nuestro objetivo es permitirle mantener la mayor cantidad posible para que sus facturas estén cubiertas y sea compensado por su dolor y sufrimiento.
Lectura adicional
Para obtener información más detallada, consulte estos artículos académicos:
- Para protegerlo de las facturas médicas que pueden arruinarlo – Silberg v. California Life Insurance Company – Revista de Derecho de la Universidad de San Fernando Valley.
- Facturas médicas sorpresa: cómo proteger a los pacientes y hacer que la atención sea más asequible – Revista de Derecho de Georgetown.
- El concepto de valor razonable en la recuperación de gastos médicos en casos de lesiones personales: una actualización de 2008 a 2015 – Revista de Economía Legal.
- El impacto financiero de los accidentes automovilísticos – Revista de Derecho de la Universidad de Pensilvania.
- Drive-by-Doctoring: cuestiones contractuales y soluciones regulatorias para aumentar la protección de los pacientes contra las facturas médicas sorpresa – American Journal of Law & Medicine.
Referencias legales:
- Secciones 127400 – 127446 del Código de Salud y Seguridad de California – Políticas de Precios Justos de Hospitales.
- Código de los Estados Unidos, Título 42, Sección 300gg–11.
- Véase, por ejemplo, Nager v. Allstate Ins. Co. (2000) 83 Cal.App.4th 284, 290.
- Véase, por ejemplo, Griffin v. Calistro (Tribunal de Apelaciones de California, Segundo Distrito de Apelaciones, División Seis, 1991) 229 Cal. App. 3d 193.
- Véase nota 3.
- Véase, por ejemplo, Sumpter v. Matteson (Tribunal de Apelaciones de California, 2008) 158 Cal. App. 4th 928.